網友請注意：請先匯款後，再填寫此單據，謝謝!!
台灣溫泉商品訂購傳送表單
戶名: 摩鐵科技股份有限公司 銀行: 第一銀行新竹分行(銀行代碼為 007) 帳號: 301-10-058556
摩鐵會員編號：0(PS:如果是會員,請先登入,會自動代出會員資料)
訂購人姓名：
聯絡人電話：
電子郵件信箱：
郵遞區號：
收貨地址：
購買數量： 12345678910組
匯款金額：新台幣 元
匯款日期：
匯款帳號後五碼：(本欄資料用以做匯款資料比對用,如果臨櫃匯款,則填臨櫃匯款)
(以上每一個欄位請務必填寫)
